منوراژی طی سال های باروری

منوراژی طی سال های باروری

یک خانم 36 ساله به دلیل افزایش میزان خونریزی های قاعدگی به کلینیک زنان و زایمان مراجعه می کند. او دو فرزند دارد که 10 و 8 ساله می باشند و 2 سال قبل تحت عمل عقیمی لاپاراسکوپیک قرار گرفته است. پس از این عمل پریودهای وی بدتر شده اند.

در گرفتن شرح حال از این بیمار چه نکاتی باید مورد توجه قرار گیرند؟

باید یک شرح حال کامل قاعدگی از این بیمار گرفته شود. به خصوص تعداد روزهای خونریزی و فواصل بین پریودها باید مورد توجه قرار گیرند. از بیمار در مورد  وجود دیس منوره همراه با خونریزی نیز سئوال شود.

تلاش در جهت تعیین شدت خونریزی لازم است، اگرچه ارزیابی نظر فردی مشکل و موجب اشتباه است؛ برای مثال، هیچ ارتباطی بین تعداد پدهای مورد استفاده و خونریزی عینی و مشاهده شده وجود ندارد.

اگرچه مواردی مثل لخته شدن خون و یا استفاده از نوار بهداشتی های با کیفیت بالا، پیشنهاد کننده خونریزی زیاد هستند، 50 درصد خانم هایی که از خونریزی زیاد دوران قاعدگی شکایت دارند، در بررسی عینی خونریزی ماهیانه آنها در محدوده طبیعی است (کمتر از 80 میلی لیتر).

بیمار باید از نظر درمان های دارویی برای قاعدگی هایش بررسی شود. اگر دارویی مصرف می کند جزئیات نتایج مصرف آن دارو باید ثبت شود.

علاوه بر آن باید دانست که آیا بیمار قبل از عمل عقیم سازی از قرص های ضد بارداری ترکیبی استفاده می کرده است یا خیر.

در حالی که عقیم سازی به خودی خود نمی تواند موجب منوراژی شود، قرص های ضد بارداری ترکیبی خونریزی دوران قاعدگی را تا 50 درصد کاهش می دهند؛ بنابراین قطع این قرص ها می تواند منجر به افزایش میزان خونریزی قاعدگی شود.

علاوه بر گرفتن یک شرح حال کلی، به جزئیات تمایلات بیمار نیز می بایست توجه شود.

برای مثال، وی ممکن است فقط به اطمینان خاطر نیاز داشته باشد. ممکن است بیمار تصمیم گرفته باشد به عنوان روش جایگزین، درمان جراحی را جهت بهبودی قطعی برای مشکلات قاعدگی اش برگزیند.

در معاینه بالینی چه علایمی باید جستجو شود؟

یک معاینه عمومی از نظر وجود کم خونی یا بیماری های زمینه ای باید انجام شود. معاینه شکمی و یک معاینه لگنی دو دستی نیز برای ارزیابی رحم و تخمدان ها باید انجام شود. یک اسمیر سرویکال در صورتی که تحت یک برنامه نظارت سرویکال لازم باشد، تهیه شود.

معاینه ها هیچ اختلال خاصی را نشان نمی دهند؛ بیمار آنومیک نیست، هیچ توده شکمی ندارد. معاینه لگنی وجود ولو، واژن و سرویکس طبیعی (چون یک نمونه طبیعی 6 ماه قبل گرفته شده است) و همچنین یک رحم آنته ورت، متحرک با اندازه طبیعی و فقدان توده آدنکسی را نشان می دهد. چه تحقیقات دیگری لازم می باشد؟

چون معاینه بالینی به تنهایی برای رد کم خونی ناشی از فقر آهن ناکافی است، باید شمارش کامل سلول های خونی انجام شود. هدف کلی، بررسی رد کردن اختلالات ارگانیک زمینه ای می باشد.

در یک خانم 36 ساله با قاعدگی های شدید و منظم، در صورتی که معاینه بالینی طبیعی باشد، بررسی بیشتری برای شروع درمان لازم نیست.

اگر بیمار یک شرح حال از الیگومنوره بدهد (که اشاره دارد بر تحریک مزمن استروژن بدون رقیب روی اندومتر و خطر عواقب آن شامل آتیپی اندومتری)، یا درمان طبی ناموفق باشد تحقیقات بیشتری لازم است. این تحقیقات می تواند شامل اولتراسوند لگنی برای رد  لیومیوماتا  و یا هیستروسکوپی و بیوپسی اندومتریال ( یا دیلاتاسیون و کورتاژ ) برای بررسی فضای اندومتریوم و گرفتن بیوپسی برای تشخیص بافتی باشند.

چه راهکارهای درمانی در دسترس می باشند؟

اگر بیمار تمایل به درمان داشته باشد، دارو درمانی و یا جراحی قابل استفاده می باشند.

درمان های دارویی قابل دسترس از داروهای مهار کننده سنتز پروستاگلندین اندومتریال تا عوامل ایجاد کننده آمنوره از طریق سرکوب محور هیپوتالاموسی هیپوفیزی – تخمدانی موجود می باشند. انواع اصلی درمان های جراحی شامل برداشتن، تخریب اندومتریوم و یا هیسترکتومی می باشند.

یک لیست از عوامل دارویی انتخاب شده است. شما کدام یک را پیشنهاد می کنید؟

درمان خط اول می تواند مفنامیک اسید به عنوان مهار کننده آنزیم سنتاز پروستاگلندین (500 میلی گرم 4-3 بار در روز در طی دوران پریود) و یا ترانکسامیک اسید به عنوان عامل آنتی فیبرینولیتیک (1 گرم در 4 بار در روز برای 3 یا 4 روز اول خونریزی) باشد.

عوامل مهار کننده سنتاز پروستاگلندین ها با کاهش تولید پروستاگلندین اندومتریال عمل می کنند. مشخص شده است که این عوامل میزان خونریزی دوران قاعدگی را تا 25 درصد کاهش می دهند و در خانم های جوان و سالم نسبتاً بدون عوارض جانبی می باشند.

ترانکسامیک اسید موجب کاهش خونریزی تا 50 درصد می شود، اما عوارض جانبی آن به خصوص عوارض گوارشی آن بیش از عواملی مانند مفنامیک اسید می باشد.

یک درمان خط اول و خوب دیگر قرص های ضد بارداری ترکیبی از استروژن – پروژسترون است. در صورتی که بیمار هیچ منع مصرفی برای استفاده از این قرص ها نداشته باشد. (به عنوان مثال سیگاری بودن، چاقی، سابقه قبلی یا خانوادگی از بیماری های ترومبوتیک یا شریانی).

این داروها از طریق کاهش غلظت پروستاگلندین اندومتریال و کاهش فیبرینولیز اندومتریال و آتروفی اندومتریال عمل می کنند.

اگر چه پروژسترون های دوره ای مثل نورا تیسترون یا مدروکسی پروژسترون استات به طور متداول برای درمان خونریزی رحمی دیس فونکسیونال توأم با تخمک گذاری استفاده می شوند، شواهد کمی دال بر کاهش خونریزی تحت تاثیر این داروها موجود است، مگر اینکه از روز پنجم سیکل به مدت 21 روز تجویز شوند.

منطقی تر این است که درمان خونریزی رحمی دیس فونکسیونال همراه با عدم تخمک گذاری از پروژسترون دوره ای به مدت 10-7 روز در فاز لوتئال استفاده شود (از روز 15 یا روز 19)، تا خونریزی نامنظم و غیر قابل پیش بینی به خونریزی منظم ناشی از قطع دارو تبدیل شود.

مطالعات اخیر پیشنهاد می کنند که تجویز موضعی دوزهای بالای پروژسترون از طریق سیستم های داخل رحمی حاوی پروژسترون، یک درمان دارویی بسیار موثر برای کنترل خونریزی رحمی دیس فونکسیونال باشد.

یک سیستم اشباع شده به وسیله لوونورژسترل موجب کاهش 95-80 درصد خونریزی می شود، اگرچه در ماه های اول درمان ممکن است لکه بینی بین دو قاعدگی وجود داشته باشد.

سایر عوامل موجود شامل آندوژن صناعی دانازول و آنالوگ های هورمون آزاد کننده گونادوتروپین می باشند. اگرچه این داروها میزان خونریزی قاعدگی را با اطمینان کاهش می دهند (و اغلب موجب آمنوره می شوند)، استفاده از آنها به علت عوارض آندروژنیک و هیپواستروژنیک (به ترتیب) محدود می باشد. این عوامل نباید به عنوان درمان خط اول منوراژی استفاده شوند اما می توانند  در خانم هایی که دچار منوراژی غیر قابل کنترل هستند و تمایلی به جراحی ندارند و یا در انتظار عمل جراحی هستند، استفاده شود.

اگر بیمار درمان جراحی را انتخاب کرد، چه توصیه ای به وی می کنید؟

درمان جراحی متداول برای منوراژی هیسترکتومی می باشد، عمل جراحی می تواند از طریق شکم و یا از طریق واژن (روش دوم با یا بدون کمک لاپاراسکوپی) انجام شود.

تخمدان ها می توانند باقی بمانند یا برداشته شوند. در مورد بیمار حاضر با 36 سال سن، مگر اینکه بیمار تمایل به برداشته شدن تخمدان هایش داشته باشد، یا یک سابقه خانوادگی قوی از کارسینوم تخمدان وجود داشته باشد و یا در لاپاراتومی اختلالی مشاهده شود، طبیعی است که تخمدان ها برای اجتناب از یائسگی جراحی حفظ شوند.
اگرچه هیسترکتومی یک بهبودی قطعی برای منوراژی می باشد، فقط برای خانم هایی که خانواده شان کامل شده است و یا برای کسانی که روش های غیر تهاجمی تری را طالب هستند، اندومتریوم به وسیله تکنیک های متعدد برداشته می شود.

حدود 30 درصد از خانم هایی که تحت درمان با این اقدام های عملی هستند آمنوریک می شوند. بقیه به استثنا 10 درصد که به منوراژی ادامه می دهند، دچار کاهش خونریزی می گردند.

از مزایای این اقدام عملی نسبت به هیسترکتومی آن است که بیماران سریع تر بهبود می یابند به این ترتیب که زودتر مرخص می شوند و به فعالیت های روز مره خود باز می گردند. با این وجود، مطالعات پی گیرانه در مدت بیش از 2 سال نشان داده اند که رضایت کلی بیمار پس از هیسترکتومی ممکن است بهتر باشد.

به علاوه در 20 درصد بیمارانی که تحت عمل تخریب یا برداشتن اندومتریوم قرار می گیرند، در روز های آینده این عمل تکرار می شود یا نهایتاً هیسترکتومی می شوند.

در حالی که به نظر می رسد موربیدیتی پس از عمل جراحی بخصوص عفونت سقف واژن یا دستگاه ادراری پس از عمل هیسترکتومی شایع تر باشد، ولی برداشتن یا تخریب اندومتر نیز بدون خطر نیست در عمل برداشتن اندومتر، پارگی رحم که نیاز به هیسترکتومی اورژانس دارد تا 1 درصد موارد رخ می دهد و می بایست از این نظر مطمئن شد که مقادیر بسیار زیاد مایع که برای اتساع حفره رحمی استفاده شده است، جذب نخواهد شد (نتیجه جذب آن افزایش بیش از حد مایع در بدن و عدم تعادل اسموتیک است).

برگرفته از دکتر زنان